DE LA DEONTOLOGÍA MÉDICA A LA BIOÉTICA

Luis De Benedetti

Resumen
¿Cuáles son los principios que rigen la ética médica o bioética?

El primero de todos es el valor absoluto de cada persona. Le siguen, como segundo y tercero, respectivamente, el principio de "no hacer daño" y el de "hacer el bien".

El cuarto es un principio subordinado a los otros dos: el principio de autonomía o de capacidad de decisión. Por último, el principio de justicia que, lamentablemente, no se aplica en ningún lugar del mundo. Dice que todos los habitantes de un país y todos los países –aun los más pobres-, sin ningún tipo de discriminación, deben tener derecho a la misma calidad de atención médica con todos sus adelantos.

A pesar de no aplicarse en ningún país, la sola existencia del principio de justicia nos hace tener esperanza en un mundo mejor, donde el paradigma sea la solidaridad y el amor al prójimo en lugar de la competencia y el triunfo a cualquier precio.

Los orígenes de la ética médica se atribuyen al médico griego Hipócrates de Cos. Sus principios están basados en conceptos filosóficos, como el de no maleficencia: primum non nocere, y el de beneficencia: bonum facere.

El primero, "no hacer daño", permanece tan actual como cuando fue enunciado en los orígenes de la medicina hipocrática, ya que los avances de la ciencia y, sobre todo de la tecnología, han otorgado al médico un poder muy grande de hacer daño, aunque sea de manera involuntaria.

A este principio, le siguió otro de los enunciados hipocráticos: el de la obligación de hacer el bien. De acuerdo con Diego Gracia, la visión de la ética médica se identificaba con la de los teólogos cristianos medievales, para quienes, la naturaleza, en tanto obra de Dios, identificaba la bondad con el orden natural. Este orden abarcaba no solo las cosas que solemos llamar naturales, sino también a los hombres, a la sociedad y a la historia. Por eso, se considero la relación médico-paciente, en tanto relación social y humana, dentro de ese orden.

Esta relación no era simétrica, ya que la obligación del médico era hacer el bien y la del enfermo, aceptar ese bien. Ya que el médico era el dueño del conocimiento, era el que sabía como restituir el orden natural, razón por la que debía imponérselo al enfermo, aun en contra de la voluntad de este. A esto, llama Gracia "moral de beneficencia", ya que el médico no es solo agente técnico, sino también moral; y el enfermo, un paciente necesitado, a la vez, de ayuda técnica y ética. Esta es la esencia del paternalismo médico, una constante en toda la ética médica del orden natural.

Este principio de hacer el bien se encuentra subordinado al principio de no hacer daño; en caso de conflicto, debe primar el principio de no hacer el mal. En otras palabras, el fin no justifica los medios. Esto le da a la ética médica un carácter de absoluta, en oposición a otras interpretaciones que consideran la ética como algo relativo, generalmente derivado del consenso de la mayoría. Llamada "moral de incertidumbre", este concepto establece que las normas éticas son fruto del consenso popular y, por lo tanto, deben entenderse como relativas.

La ética relativa ha llegado hasta plantear la posibilidad de hacer el mal (por ejemplo, matar algunos embriones con fines experimentales), teniendo en cuenta que este daño conduciría a un bien futuro para beneficio de un mayor número de seres humanos. Pero esta actitud pronto se transforma en una ausencia de normas éticas, cuyos únicos límites son los técnicos: lo que no se puede hacer hoy, se hará mañana.

Creemos, de acuerdo con Bolzan, que no existe otro camino que la tolerancia basada en normas éticas objetivas y universales fundamentadas en un factor común: la dignidad de la persona humana. Este concepto deriva de la idea kantiana, según la cual las personas no son meros medios, sino fines en sí mismas.

Respecto de la relación médico paciente encuadrada, según dijimos, dentro del paternalismo, debemos añadir que esta manera de manejar las cosas estaba de acuerdo con una cultura y una filosofía propias de esa época, y perduró a través de los siglos, si bien poco a poco iba siendo cuestionada.

En la primera mitad de este siglo XX, los cuestionamientos fueron muchos más duros. Y cuando terminó la II guerra mundial, la sociedad ya estaba madura para que esto comenzara a cambiar.

Cuando termina la II guerra mundial, el mundo se entera de las cosas que habían hecho los médicos nazis en los campos de concentración, y era muy difícil sostener que esos médicos hacían el bien. La condena internacional a estos hechos dio origen a la sanción en 1947 del Código de Nüremberg, sobre la ética de la experimentación en medicina. El Código subraya especialmente el consentimiento voluntario de la persona, que se considera absolutamente esencial.

En esos años, las Naciones Unidas, organización que se acababa de formar, sancionó la Carta de los Derechos Humanos. Aseguraba vivienda, salud, trabajo, libertad para cualquier persona por el solo hecho de haber nacido, más allá de cualquier gobierno.

Esta reafirmación de los derechos de los seres humanos y de su autonomía estaba en conflicto con la actitud paternalista del médico; en consecuencia, dicha actitud comenzó a cambiar.

Todos los autores que tratan este tema están de acuerdo en que el primer hito histórico sucedió en Seattle, (EE UU), en 1962, cuando el Dr. Scribner describió sus famosas cánulas que posibilitaron a los pacientes necesitados de diálisis crónica que pudieran acceder a un tratamiento de por vida. Y rápidamente se encontró con un conflicto. La oferta de diálisis de su hospital estaba muy por debajo de la demanda previsible. Es decir, algunos pacientes iban a ser tratados con esta nueva técnica y otros no. ¿Quién tomaba la decisión? Una decisión que involucraba la vida o la muerte de determinados enfermos. El nuevo pensamiento que empezaba a dominar la situación, acorde con el principio de autonomía de las personas, facilitó la decisión de formar un Comité de Etica Hospitalaria, que estuvo integrado por miembros no médicos de la comunidad.

Los médicos se reservaron el lugar de asesores de estas personas que formaban parte de la sociedad y que, de acuerdo con sus nuevos valores, iban a decidir quiénes podían acceder al tratamiento y quiénes no.

Cinco años después, los trasplantes nos obligaron de definir nuevamente la muerte. Y esa definición de muerte, que estuvo dada en un marco jurídico, también contó con asesoramiento de médicos, pero, básicamente, fue una definición que tomó la sociedad para sí. Y un año después, en la Universidad de Harvard, se publica un artículo muy importante sobre trasplante y coma irreversible, donde por primera vez se habla del derecho de la propia muerte.

Ese nuevo valor, ese nuevo derecho, fue tomado rápidamente por la Asociación Americana de Hospitales que, en 1972, sanciona la Carta de los derechos de los enfermos. En ella, se estableció un marco jurídico a estos nuevos derechos, que hasta hoy está vigente.

Y tres años más tarde se produjo el caso Karen Quinlan. Era una joven, víctima de una sobredosis de droga y alcohol, que padeció un coma irreversible. Era mantenida con vida gracias a los cuidados hospitalarios y a la asistencia mecánica respiratoria que le daba el hospital. Sus padres solicitaron suspender el tratamiento y llevársela a casa, pero las autoridades del hospital se negaron, por lo que los padres recurrieron a la justicia.

El caso llegó a la Suprema Corte de Nueva Jersey, el estado donde esto sucedía; y en un fallo considerado histórico, el máximo tribunal definió el derecho de toda persona a una muerte digna y en paz. Entonces, permitió a los padres retirar a su hija del hospital y llevársela a casa.

Juntamente con este fallo, el tribunal de Nueva Jersey recomendó la creación de Comités de Etica en cada hospital para decidir sobre estos casos, organismos que, obviamente, iban a estar compuestos por personas que representaran a la sociedad y a esta diferente manera de pensar, que ya se podía definir como una nueva ética médica. La ética médica ya había cambiado de acuerdo con la filosofía que dominaba y que domina hasta nuestros días a la sociedad.

Entonces, podemos decir que el objetivo de esta nueva ética médica es promover el debate y el diálogo interdisciplinario entre la medicina, el derecho y la filosofía. Esto supone una notable renovación de la ética médica tradicional, que da origen a la Bioética.

La bioética, es una rama de la ética que incluye la ética médica junto con otras normas morales que hacen a las Ciencias de la Vida. Las Ciencias de la Vida suman varios debates, además de este sobre los derechos de los pacientes a tomar ciertas decisiones, que es fundamental. Esto está enmarcado en otra polémica mayor, que también motivó la formación de la bioética: la cuestión del medio ambiente. Básicamente, la bioética nace porque la destrucción planetaria necesita de un marco ético para su discusión.

Y junto con esto, están los nuevos avances de la biología molecular, la biotecnología y, sobre todo, la ingeniería genética, que crea nuevos organismos, los cuales, a su vez, pueden ser patentados por empresas que son sus propietarias. Con la tecnología del ADN recombinante es posible, así, modificar, entre otras cosas, medicamentos y alimentos. Yo quiero hacer una sola referencia con respecto a esto. Nosotros, en Argentina, consumimos muchos alimentos que tienen soja; galletitas, aceite, hasta alimentos para bebés tienen soja; toda la soja que consumimos en Argentina es transgénica. O sea, ha sido modificada genéticamente. El 70% de la soja que consumimos en la Argentina ha sido modificada genéticamente, pero se mezcla con el otro 30% que no ha sido modificado; por lo tanto, en Argentina nadie sabe qué soja está comiendo.

Nadie nos preguntó si queríamos hacer esto, nadie nos advirtió, nadie puso en la etiqueta "esto es un alimento modificado genéticamente". Tal situación es un avance de las empresas sobre los derechos de los ciudadanos. Este tipo de conflictos analiza la bioética.

Hay dos definiciones de Bioética; una de ellas pertenece al Dr. Potter, médico y humanista. Potter es un hombre que se ha ocupado de este tema desde el principio. En 1971, escribió un libro que se llama "Bioética, un puente hacia el futuro". Allí, definió la bioética como la disciplina que combina el conocimiento biológico con los valores humanos y crea un diálogo (un puente) entre la ciencia y las humanidades. Creo que esta pequeña síntesis explica claramente cuál es el espíritu de la bioética.

La otra definición, que corresponde a la Enciclopedia de la Bioética, dice que es "el estudio de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales." Valores y principios morales que cambian con el devenir de los tiempos, porque cambia el marco filosófico que les da origen.

¿Cuáles son los principios que rigen la moderna ética médica o bioética?.

El primero de todos, y que se incorpora más tardíamente, es el valor absoluto de la persona.

Los que le siguen son, en primer lugar, como ya dijimos, "no hacer daño", y después, el "principio de beneficencia". Pero no la relación médico-paciente paternalista, que ya no tiene actualidad, ni posibilidades de ser desarrollada.

El cuarto, que es un principio subordinado a los otros dos, es el "principio de autonomía o de capacidad de decisión". Esto quiere decir que el paciente tiene, bajo distintas circunstancias, la posibilidad de decidir sobre el tratamiento que va hacer o no va hacer. Pero esta posibilidad de decisión está subordinada al daño que, con ella, pueda ocasionar a terceros con su decisión.

Por ejemplo, un paciente portador del virus del SIDA podría decidir no atenderse, no tratarse, pero eso haría un daño a terceros no involucrados en esta decisión. Por lo tanto, esto no estaría de acuerdo con el segundo principio, ni tampoco con el primero.

Por último, el "principio de justicia". ¿Qué significa?

El principio de justicia, que lamentablemente no se aplica en ningún lugar del mundo, dice que todos los habitantes de un país, no importa su sexo, su raza, su religión, es decir, sin ningún tipo de discriminación, deben tener derecho a la misma calidad de atención médica. Y llevando este principio de justicia al mundo, todos los países, aun los más pobres, aun aquellos que no pueden financiar investigación médica, deberían tener acceso a todos los adelantos que la medicina tiene en este momento.

A pesar de no aplicarse en ningún país, la sola existencia del principio de justicia nos hace tener esperanzas en un mundo mejor, donde el paradigma sea la solidaridad y el amor al prójimo en lugar de la competencia y el triunfo a cualquier precio.